2015年4月9日星期四

当医患失去信任时……

今天很郁闷。
第一台手术,是给一位厨师做子宫切除术。患者很胖,子宫又不是很大,患者却坚决要求做经腹子宫切除术,而且一定要做直切口。为了说服她做微创手术,我昨天问她:“你做饭菜的时候,怎么做菜是听我的,还是听你的?”她说要听她的,因为她是厨师,而我不是。“是啊,得病的时候我是医生,怎么就不听医生的,要听你的呢?” 原来,她女儿的朋友的妈妈在市内某医院做腹腔镜时“做坏了”,所以她坚决不做腹腔镜手术。今天手术完毕后,两位助手缝合皮肤,就整整用了一个多小时。手掌厚的脂肪,伤口能否长得好,还真的不好说。
第二件很郁闷的事,就是昨天微博上的那个病人要求出院。其实,她的病在我这里以最快的速度得到了确诊。而正当我们准备给她治疗时,她家人却很镇定的要求她“出院”,她也同意了。
她是4月2日(周四)来我们门诊就诊的。主诉是停经近两月有严重的呕吐。经门诊医师检查后发现,其尿检呈弱阳性,而血hCG值却大于20万/mL,当即以“绒癌”收住入院。此前,她曾经因恶心、呕吐在急诊和消化科就诊过两次,但都没有查出是啥原因。入院当天做了盆腔超声和胸片,没有发现任何异常。次日也就是上周五早上查房时,我觉得这个病例很奇怪。一般而言,绒癌患者体内的血hCG很高,尿检也应该呈强阳性,但这个人的尿却是弱阳性;其次,绒癌患者的原发部位一般是子宫或者输卵管、卵巢,第一转移部位是肺,但这个人的超声检查和胸片却没有任何异常。另外,她的体重在2月内减轻了12公斤,提示有典型的恶性肿瘤。从这个角度出发,我叫停了原准备的胸部CT和盆腔MRI检查,跟患者家属商量,建议她直接做PET-CT。由于这个检查很贵,我还专门问了一下经济情况,听说还不错,家里有小汽车。我们医院没这个设备,又帮她联系外院的熟人去插队。由于接下来是周末和清明节,周五下午查进去后,我感到如释重负。
昨天上班后,我就一直在追问PET-CT结果。下班后半个多小时,她的叔叔、父亲和丈夫,带着PET-CT报告敲开了我的办公室的门。在我阅读报告的时候,她叔叔把她的丈夫支了出去。她的丈夫,一个十分老实又木讷的30来岁的青年人,也就乖乖的出去了。
谈话在充满火药味的气氛中开始。因为我希望她的丈夫能参加谈话,而她的叔叔不仅以不容质疑的口气回绝了我,而且以一种气势凌人的架势,站在我的办公桌前,久久的不愿坐下。尽管我非常客气的请他坐下,如此三次,他仍是一口回绝。在我不理睬他之后,大概觉得老站着没啥意思,最后自己坐下了。
我告诉了两位有关患者的诊断以及准备今天化疗的方案。但她的叔叔坚持要我做穿刺,“没有穿刺结果,你肯定是癌么?”还差点把我噎住了。我开始以为他有医学知识,后来才发现,他啥都不懂,只是他去拿报告的时候,那里的医生“建议穿刺活检,明确诊断”。我认为他是个很聪明的人,把这句话记得很牢。
其实,绒癌的诊断与治疗,我国一直处于世界的先进行列。北京协和医院妇产科前辈宋老宋鸿钊教授生前一直此病。因为他在使用化疗治疗侵蚀性葡萄胎和绒癌方面的贡献,成为妇产科领域少有的几个院士之一。绒癌的分期,世界卫生组织(WHO)和国际妇产科学联盟(FIGO)都借鉴了老先生提出的标准。尽管我将肚子里的存货客客气气、全部干净的倒给了这面前的两位,但患者的叔叔还是坚持次日也就是今天到北京或者肿瘤医院去会诊。本来患者的父亲说可以边化疗边会诊,但被她叔叔一口回绝。
送走两位之后,我复习了《宋鸿钊滋养细胞肿瘤学》第3版中的相关内容。这种没有原发灶、没有肺部转移灶,以肝、脾转移灶和闭孔内肌部位的病灶作为先发病灶的患者,还真的非常罕见。睡之前,就发了那么一条微博。其实,遇到罕、少见疾病时,我都有查阅最新文献的习惯。几年下来,也积累了厚厚的一摞。
今早的晨会讨论了这个病例。绒癌虽然不少,但这个病例的表现却比较罕见。我诉说了我的迷惑之后,大家纷纷拿出手机,在百度上开始度起来。抱歉,我怎么没有想到百度一下呢?百度后,有人提出了肝癌说,有人提出了异位绒癌说。由于这个患者的叔叔的语言太过粗鲁,大家建议还是谨慎为好。其实,这时候我已经看到了北京协和医院妇科内分泌专家@协和郁奇 教授对那条微博的留言。根据他的留言,我估计他的诊断与我的应该是一样的。
查完房后,患者的叔叔就来找我要PET-CT片子。说实话,一般情况下我都不参与办理患者的出院、转院事务。但我发现这个家属对医疗界的情况一无所知后,不仅给他打印了一份病情简介,而且告诉他,最好到哪几家医院找某某教授会诊,他们是这方面的权威等等。不知道出于什么原因,今天他的态度还好。
不想下午手术完毕后,患者的丈夫找我们办理出院手续。本来下午4点后我们一般是不办理出院手续的,但鉴于这个患者的病情之急,还是要下级医生破例给她办了。从他丈夫支支吾吾的回答中,才知道她要去的医院可能是“老家的”。
目送患者夫妇的远去,心痛。